Pandemia 2009-2010 - gripa porcina A/H1N1
Gripa A/H1N1
Introducere
Perioda de incubatie
Perioada de incubatie estimata este necunoscuta si ar putea fi cuprinsa între 1 - 7 zile, desi perioada de incubatie pentru majoritatea cazurilor este foarte posibil sa fie cuprinsa între 1 - 4 zile
Perioada de contagiozitate
Durata raspândirii noului virus H1N1 este necunoscuta, deci pâna vor deveni disponibile noi informatii, durata estimata pentru raspândirea virala se bazeaza pe informatiile referitoare la infectiile cu virus gripal sezonier:
Persoanele infectate sunt suspectate de raspândirea virusului din ziua anterioara debutului bolii pâna la disparitia simptomelor. Persoanele infectate cu noul virus H1N1 trebuie sa fie considerate potential contagioase pâna în ziua a 7-a dupa debutul bolii.
Persoanele care continua sa fie bolnave pe o perioada mai lunga de 7 zile dupa debutul bolii trebuie considerate potential contagioase pâna la disparitia simptomelor.
Copiii (in special copiii mici) si persoanele imunosupresate sau imunocompromise, ar putea fi contagioase pe perioade mai lungi.
Transmisia
Datele disponibile pâna în prezent indica o cale similara de transmitere cu gripa sezoniera, respectiv aerogena:
- directa, principala, prin picaturi de secretii respiratorii cu diametrul > 5microni si picaturi mici (nuclei) cu diametrul < 5microni, expulzate prin tuse si /sau stranut de persoanele aflate în perioada de contagiozitate; Distanta maxima de contaminare < 2m între sursa si recipient; - indirecta, secundara, prin contactul cu suprafete/obiecte contaminate de secretiile respiratorii ale bolnavilor Manifestari clinice Din datele disponibile pâna în prezent simptomele cele mai frecvente sunt urmatoarele : - Febra = 94% ; - Tuse = 92% - Dureri în gât = 75% - Coriza = 72% - Dureri de cap = 42 % - Diaree = 25% - Voma = 25% - Astenie = 15% - Asimptomatici = 2% (contacti) Forme si evolutie clinica Marea majoritate a cazurilor sunt usoare sau medii 50% din internari (SUA) si 46% din decese (Mexic) au aparut la cei cu boli cronice (astm, alte boli pulmonare cronice, diabet zaharat, obezitate morbida, boli cardiovasculare, afectiuni neurologice), boli autoimune, terapii imunosupresive, sarcina 54% din decese (Mexic) au aparut la persoane anterior sanatoase din grupa de vârsta 20-59 ani. Timpul mediu de la debut la deces a fost de 10 zile (2-33 zile). Cursul clinic al cazurilor fatale a fost : - pneumonie severa cu infiltrate multifocale (opacitati bazale si noduli alveolari), coinfectii bacteriene; - 24 % din cazuri au fost de sindrom de detresa respiratorie acuta rapid progresiva (ARDS ) si insuficienta multi-organ; - 87% din decesele cu pneumonie severa au fost la persoane cu vârste între 5-59 ani, multi pacienti fiind anterior sanatosi - SUA: din 20 gravide cu gripa H1N1 confirmata, 3 au necesitat internare, iar una a decedat Grupe de risc pentru complicatii - Gravidele - Copiii < 5 ani - Persoanele > 65 ani
- Copiii si adolescentii (6 luni – 18 ani) care primesc terapie cu derivati de acid acetil salicilic pe termen lung (sindrom Reye)
- Adulti si copii cu boli cronice pulmonare, cardiovasculare, hepatice, hematologice, neurologice, neuromusculare sau afectiuni metabolice (inclusiv diabet)
- Adulti si copii cu imunosupresie (terapeutica sau HIV)
- Rezidenti din institutii de îngrijire pe termen lung
Daca am gripa. Ce fac?
Recomandari OMS privind pasii pe care trebuie sa ii faceti daca experimentati simptome asemanatoare gripei.
Simptome asemanatoare gripei:
Temperatura>38°C SI tuse SAU dureri in gat; posibil combinate cu dureri in corp, dureri de cap, frisoane, stare de voma, diaree
1. Urmati masuri de precautie generale care sunt bune pt toata lumea, indiferent de simptome:
- Daca este posibil evitati contactul cu persoanele bolnave
- Acoperit tusea si stranutul
- Spalati-va pe maini cu sapun si apa in mod regulat, in special dupa ce stranutati sau tusiti
2. Contactati o institutie de asistenta medicala sau medicul dumneavoastra de familie la telefon pt a primi sfaturi:
- informati medicul de simptome, in special
- subliniind probleme medicale ca diabetul, boli de inima, astm;
- daca ati calatorit intr-o zona cunoscuta cu transmitere a virusului gripal A (H1N1) in ultima saptamana;
- daca ati avut contact apropiat cu cazuri; si despre contactele apropiate de la domiciliu.
3. Acasa:
Doar daca nu trebuie sa solicitati ingrijiri medicale, stati acasa pana cand simptomele se solutioneaza si febra dispare.
Evitati contactele apropiate in timpul acelei perioade, si nu mergeti la munca sau la scoala.
Folositi o masca chirurgicala daca este disponibila.
Acoperiti tusea sau stranutul.
Spalati-va pe maini cu apa si sapun cu regularitate, in special dupa ce stranutati si tusiti; asigurat-va ca membrii familiei si alte contacte apropiate fac acelasi lucru;
Mergeti la departamentul de urgenta in cazul:
- dificultatilor de respiratie,
- voma si diaree severa,
- semne de deshidratare, si/sau confuzii
4. In drum catre institutia de ingrijire medicala:
- Evitati transportul public.
- Utilizati o masca chirurgicala daca este disponibila
- Acoperiti tusea si stranutul
- Evitati contactul apropiat
Ce este o pandemie de gripa?
Pandemia de gripa este o epidemie la nivel planetar, determinata de un nou subtip de virus gripal A, fata de care populatiile nu au imunitate prin infectii naturale sau vaccinari anterioare.
Cand apar pandemiile de gripa?
Intervalele de timp la care apar pandemiile sunt între 11-50 de ani.
Pandemiile secolului XX au fost în:
- 1918 (gripa spaniola),
- 1957 (gripa asiatica),
- 1968 (gripa Hong-Kong).
Cum apar pandemiile de gripa?
Prin reasortari genetice între virusurile umane, aviare si/sau porcine care duc la modificari majore ale structurii virusurilor gripale si la aparitia unei noi tulpini de virus
Cum si cat evolueaza o pandemie de gripa?
Dupa modelul pandemiilor anterioare: 8 – 16 luni (1918)
Focarele pandemice locale si regionale evolueaza în valuri (3-4 luni) : 1, 2 sau 3 valuri
Fazele Pandemiei de Gripa
- Fazele 1-3: predominant infectii animale, putine infectii uname
- Faza 4: infectie interumana sustinuta
- Faza 5-6 (Pandemia) : infectii umane larg raspandite
- Post peak: posibilitatea de aparitie a unor evenimente recurente
- Post pandemie: activitate gripala la nivel sezonier
Severitatea pandemiilor de gripa
Este în functie de: rata de atac, rata de complicatii si rata de fatalitate
Clasificare CDC - Atlanta în functie de rata de fatalitate si o rata de atac medie (25%) :
- categoria 1: rata de fatalitate =< 0, 1% - categoria 2: rata de fatalitate = 0.1- 0, 5 % - categoria 3: rata de fatalitate = 0, 5% - 1% - categoria 4: rata de fatalitate = 1-2% (pandemia actuala = 1, 2%) - categoria 5: rata de fatalitate = > 2% (1918 = 2, 5-3%)
Pandemiile de gripa din secolul 20
Pandemia de gripa 1918 (gripa spaniola) - 1918-1919:
- subtipul virusului gripal A: H1N1
- persoane infectate: 0.5-1 bilion (aprox 50%)
- decese (estimate) : 20-100 de milioane
- rata fatalitatii cazurilor: >2.5%
Gripa asiatica - 1956-1958:
- subtipul virusului gripal A: H2N2
- persoane infectate:
- decese (estimate) : 2 milioane
- rata fatalitatii cazurilor: <0.1% Gripa din Hong-Kong - 1968-1969: - subtipul virusului gripal A: H3N2 - persoane infectate: - decese (estimate) : 1 milion - rata fatalitatii cazurilor: <0.1% Gripa sezoniera - anual: - subtipul virusului gripal: in principal A/H3N2, A/H1N1, si B - persoane infectate: - decese (estimate) : 1 milion - rata fatalitatii cazurilor: <0.1% Gripa A/H1N1 versus gripa sezoniera Rata de atac: (Numar de îmbolnaviri simptomatice / populatie) - gripa sezoniera: 1-10% - pandemia actuala: date insuficiente - pandemia din 1918: 15-50% Rata complicatiilor: (Numar de complicatii din cazurile simptomatice / populatie) - gripa sezoniera: 3-7% - pandemia actuala: 2-6% (Mexic) - pandemia din 1918: 10-15% Rata de fatalitate: (Numar de decese din cazurile simptomatice / populatie) - gripa sezoniera: sub 0, 01-0, 05% (severa) - pandemia actuala: 1, 2% - pandemia din 1918: 0, 1-2 % Rata de reproducere a cazurilor: (Numar de cazuri secundare de la un caz index) - gripa sezoniera: 1/2 - 1/1 - pandemia actuala: date insuficiente - pandemia din 1918: 1/3 - valul 1, 1/2 - valul 2 si 1/1 in valul 3 Excesul de mortalitate: - pe grupe de varsta: in gripa sezoniera se observa un exces de morlatitate mai mare la grupele cu risc (sub 5 ani si peste 65 ani), comparativ cu pandemia care un exces de morlatitate mare la persoanele tinere (20-59 ani) - gravide: excesul de morlatitate este comparativ: 3-5% in gripa sezoniera, 5% in pandemia actuala (SUA) (23-53% in pandemia din 1918!) - boli cronice asociate: exces de morlatitate crescut in pandemia actuala (45-65%), comparativ cu gripa sezoniera (0.09 %) - persoane sanatoase: exces de morlatitate extrem de crescut in pandemia actuala (35-55%), comparativ cu gripa sezoniera (0.001 %) Observatii: Excesul de mortalitate este mult crescut in pandemia actuala de gripa (comparativ cu gripa sezoniera) atat la persoanele cu boli cronice cat si la persoanele tinere sanatoase. Prospect CANTGRIP CANTGRIP suspensie injectabila Vaccin pandemic monovalent, purificat, fragmentat si inactivat Cititi cu atentie si in intregime acest prospect inainte ca dumneavoastra sa fiti vaccinati - Pastrati acest prospect. S-ar putea sa fie necesar sa-l recititi. - Daca aveti orice intrebari suplimentare, adresati-va medicului dumneavoastra sau asistentei medicale (asistentului medical) - Acest medicament a fost prescris pentru dumneavoastra. Nu trebuie sa-l dati altor persoane. Le poate face rau, chiar daca au aceleasi simptome cu ale dumneavoastra. - Daca vreuna dintre reactiile adverse devine grava sau daca observati orice reactie adversa nementionata in acest prospect, va rugam sa-i spuneti medicului dumneavoastra sau asistentei medicale (asistentului medical) . In acest prospect gasiti: 1. Ce este Cantgrip si pentru ce se utilizeaza 2. Inainte sa vi se administreze Cantgrip 3. Cum vi se va administra Cantgrip 4. Reactii adverse posibile 5. Cum se pastreaza Cantgrip 6. Informati suplimentare 1. CE ESTE CANTGRIP SI PENTRU CE SE UTILIZEAZA Cantgrip este un vaccin pentru prevenirea gripei pandemice. Gripa pandemica este un tip de gripa care apare la fiecare cateva decenii si care se extinde rapid in lume. Simptomele gripei pandemice sunt asemanatoare cu cele ale gripei „obisnuite”, dar pot fi mai grave. Cand o persoana este vaccinata cu Cantgrip, sistemul imunitar (sistemul natural de aparare al organismului) va produce substante proprii (anticorpi) pentru apararea impotriva bolii. Niciuna dintre componentele vaccinului nu poate produce gripa. 2. INAINTE SA VI SE ADMINISTREZE CANTGRIP Pentru a fi sigur ca administrarea Cantgrip este adecvata pentru dumneavoastra, este important sa spuneti medicului dumneavoastra sau asistentei medicale (asistentului medical) daca vreuna din situatiile de mai jos este valabila in cazul dumneavoastra. Nu vi se va administra CANTGRIP • daca ati avut anterior o reactie alergica instalata brusc care v-a pus viata in pericol, la oricare dintre componentele continute in Cantgrip (acestea sunt prezentate la sfarsitul prospectului) sau la oricare dintre substantele care pot fi prezente in cantitati minine, cum sunt: proteine de ou si pui, ovalbumina, formaldehida, neomicina (antibiotic) sau zahar. Semnele unei reactii alergice pot include aparitia unei eruptii insotite de mancarime la nivelul pielii, dificultati la respiratie si umflare a fetei sau a limbii. Totusi, in cazul unei pandemii, administrarea vaccinului poate fi oportuna, cu conditia sa fie disponibil imediat un tratament medical corespunzator, in cazul aparitiei unei reactii alergice. Aveti grija deosebita cand utilizati CANTGRIP • daca ati avut orice reactie alergica, alta decat o reactie alergica instalata brusc, care poate pune viata in pericol, la oricare dintre componentele vaccinului, la tiomersal, oua si proteine de pui, ovalbumina, neomicina (antibiotic) sau zahar. (vezi pct. 6 Informatii suplimentare) . • daca aveti o infectie severa insotita de febra mare (peste 38°C) . In acest caz, vaccinarea va fi amanata pana cand va simtiti mai bine. O infectie minora, de exemplu o raceala, nu ar trebui sa constituie o problema, dar medicul dumneavoastra sau asistenta medicala (asistentul medical) va vor spune daca puteti fi vaccinat cu Cantgrip • daca trebuie sa faceti un test de sange, pentru a se cauta dovezi ale infectiei cu anumite virusuri. In primele cateva saptamani dupa vaccinarea cu Cantgrip, rezultatele acestor teste ar putea sa nu fie corecte. Spuneti medicului care v-a recomandat efectuarea acestor teste ca vi s-a administrat recent Cantgrip. Daca oricare dintre aceste situatii este valabila in cazul dumneavoastra, SPUNETI MEDICULUI DUMNEAVOASTRA SAU ASISTENTEI MEDICALE (ASISTENTULUI MEDICAL), deoarece vaccinarea ar putea fi nerecomandata sau ar putea fi necesar sa fie amanata. Va rugam sa spuneti medicului dumneavoastra sau asistentei medicale (asistentului medical) daca aveti o problema legata de sangerare sau daca va invinetiti usor. Utilizarea altor medicamente Va rugam sa spuneti medicului dumneavoastra sau asistentei medicale (asistentului medical) daca luati sau ati luat recent orice alte medicamente, inclusiv dintre cele eliberate fara prescriptie medicala sau daca vi s-a administrat recent oricare alt vaccin. Nu exista informatii cu privire la administrarea vaccinului Cantgrip in acelasi timp cu alte vaccinuri. Totusi, daca acest lucru nu poate fi evitat, vaccinurile trebuie injectate in membre diferite. In aceste cazuri, trebuie sa fiti avertizat ca reactiile adverse pot fi mai intense. Sarcina si alaptarea Spuneti medicului dumneavoastra daca sunteti gravida, credeti ca sunteti gravida sau daca vreti sa ramaneti gravida. Medicul dumneavoastra va stabili daca vi se poate administra Cantgrip. Pana in prezent, nu exista date disponibile cu privire la utilizarea Cantgrip in timpul sarcinii. Datele obtinute de la gravidele vaccinate cu diferite vaccinuri sezoniere inactivate, nu sugereaza malformatii sau toxicitate fetala sau neonatala. Cantgrip poate fi utilizat in timpul alaptarii. Conducerea vehiculelor si folosirea utilajelor Unele dintre reactiile mentionate la pct. 4. „Reactii adverse posibile” pot influenta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Nu conduceti vehicule si nu folositi utilaje daca prezentati simptome cum sunt ameteli sau oboseala. Informatii importante privind unele componente ale Cantgrip Acest vaccin contine tiomersal, ca si conservant, si este posibil sa aveti o reactie alergica la acesta. Spuneti medicului dumneavoastra daca aveti orice alergie cunoscuta. 3. CUM VI SE VA ADMINISTRA CANTGRIP Medicul dumneavoastra sau asistenta medicala (asistentul medical) va vor administra vaccinul conform recomandarilor oficiale. Vaccinul va fi injectat intr-un muschi (de regula in partea superioara a bratului) . Adulti, adolescenti cu varsta peste 16 ani si varstnici cu varsta peste 60 de ani - Va fi administrata o doza (0, 5 ml) de vaccin. Copii si adolescenti cu varsta cuprinsa intre 10 si 15 ani - In prezent, nu este recomandata vaccinarea la aceasta grupa de varsta. Copii cu varsta cuprinsa intre 3 si 9 ani - In prezent, nu este recomandata vaccinarea la aceasta grupa de varsta. Copii cu varsta cuprinsa intre 6 luni si 3 ani - In prezent, nu este recomandata vaccinarea la aceasta grupa de varsta. Copii cu varsta sub 6 luni - In prezent, nu este recomandata vaccinarea la aceasta grupa de varsta. - Cantgrip se administreaza intr-o singura doza. Daca vi se administreaza mai mult decat trebuie din Cantgrip: Avand in vedere faptul ca acest vaccin va va fi administrat de catre medicul dumneavoastra sau asistenta medicala (asistentul medical) este putin probabil sa vi se administreze o doza mai mare decat cea recomandata. Pana in prezent, nu s-a raportat nici un caz de supradozaj. Daca aveti orice intrebari suplimentare cu privire la acest produs, adresati-va medicului dumneavoastra sau farmacistului. 4. REACTII ADVERSE POSIBILE Ca toate medicamentele, Cantgrip poate provoca reactii adverse, cu toate ca nu apar la toate persoanele. Ca urmare a vaccinarii pot sa apara reactii alergice, care pot conduce in cazuri rare la soc. Medicii sunt avertizati cu privire la aceasta posibilitate si au disponibil tratamentul de urgenta, care trebuie utilizat in asemenea situatii. In studiile clinice cu Cantgrip, majoritatea reactiilor adverse au fost de intensitate usoara si au avut o durata scurta. Reactiile adverse sunt, in general, similare cu cele observate dupa administrarea vaccinului gripal sezonier. Frecventa reactiilor adverse posibile prezentate mai jos este definita utilizand urmatoarea conventie: - Foarte frecvente (afecteaza mai mult de 1 utilizator din 10) - Frecvente (afecteaza 1 pana la 10 utilizatori din 100) - Mai putin frecvente (afecteaza 1 pana la 10 utilizatori din 1000) - Rare (afecteaza 1 pana la 10 utilizatori din 10000) - Foarte rare (afecteaza mai putin de 1 utilizator din 10000) Reactiile adverse prezentate mai jos au aparut la administrarea Cantgrip in timpul studiului clinic efectuat la adulti, incluzand varstnici: Foarte frecvente • Durere la locul injectarii Frecvente • Durere de cap • Oboseala • Febra • Dureri musculare sau articulare • Frison, raceala, simptome asemanatoare gripei • Ameteli • Umflare la nivelul ochiului De obicei, aceste reactii adverse dispar in 1-2 zile, fara tratament. Daca persista, ADRESATI-VA MEDICULUI DUMNEAVOASTRA. Reactiile adverse prezentate mai jos au aparut in zilele sau saptamanile de dupa vaccinarea cu vaccinuri administrate in fiecare an pentru a preveni gripa. Aceste reactii adverse pot sa apara si in cazul administrarii Cantgrip. • Reactii generalizate pe piele, incluzand urticarie (eruptii trecatoare pe piele) • Reactii alergice care, daca nu sunt tratate, pot duce la soc. Medicii sunt avertizati de aceasta posibilitate si au disponibil tratament medical de urgenta, pentru utilizare in aceste cazuri. • Angioedem (umflare a fetei, limbii, buzelor sau gatului) • Durere severa ascutita sau pulsatila de-a lungul unuia sau mai multor nervi • Senzatie de amorteala si furnicaturi la nivelul membrelor • Scadere a numarului de trombocite din sange, care poate duce la sangerari sau vanatai • Vasculita (inflamatie a vaselor de sange care poate determina eruptii trecatoare pe piele, dureri de articulatii si probleme ale rinichilor) • Tulburari neurologice cum sunt encefalomielita (inflamatie a sistemului nervos central), nevrita (inflamatie a nervilor) si un tip de paralizie denumit Sindrom Guillain-Barré Daca apare oricare dintre aceste reactii adverse, va rugam sa-i spuneti imediat medicului dumneavoastra sau asistentei medicale (asistentului medical) . Daca vreuna dintre reactiile adverse devine grava sau daca observati orice reactie adversa nementionata in acest prospect, va rugam sa spuneti medicului dumneavoastra. 5. CUM SE PASTREAZA CANTGRIP - A nu se lasa la indemana si vederea copiilor. - A se pastra la frigider (2ºC-8ºC) . - A nu se congela. - A se tine fiola in ambalajul original, pentru a fi protejata de lumina. - Nu utilizati Cantgrip dupa data de expirare inscrisa pe cutie, dupa EXP. Data de expirare se refera la ultima zi a lunii respective. - Medicamentele nu trebuie aruncate pe calea apei menajere sau a reziduurilor menajere. Intrebati farmacistul cum sa eliminati medicamentele care nu va mai sunt necesare. Aceste masuri vor ajuta la protejarea mediului. 6. INFORMATII SUPLIMENTARE Ce contine Cantgrip - Substanta activa: Antigen de virus gripal*, inactivat, echivalent urmatoarei tulpini: Tulpina similara cu A/California/7/2009 (H1N1) (X-179A) .......15 µg HA** Per doza de 0, 5 ml *cultivat pe oua de gaina, provenite din colectivitati de gaini sanatoase **hemaglutinina - Celelalte componente sunt: tiomersal si solutie tampon salina care contine: clorura de sodiu, fosfat monoacid de sodiu dihidrat, fosfat monopotasic, apa pentru preparate injectabile Acest vaccin corespunde cu recomandarile OMS si deciziei UE pentru pandemia de gripa. Cum arata Cantgrip si continutul ambalajului Cantgrip este o suspensie injectabila care se prezinta sub forma unui lichid usor opalescent. Cantgrip este disponibil in: - Cutii cu o fiola monodoza din sticla incolora a 0, 5 ml suspensie injectabila - Cutii cu 50 fiole monodoza din sticla incolora a cate 0, 5 ml suspensie injectabila Detinatorul autorizatiei de punere pe piata si producatorul Institutul National de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie si Imunologie "Cantacuzino" Splaiul Independentei 103, Bucuresti, Romania Acest prospect a fost aprobat in Noiembrie 2009. Urmatoarele informatii sunt destinate numai medicilor si personalului medical - Similar tuturor vaccinurilor injectabile, intotdeauna trebuie sa fie disponibil un tratament medical adecvat si sa existe o supraveghere medicala corespunzatoare, pentru a se putea interveni in situatiile rare de evenimente anafilactice la vaccin. - A se aduce vaccinul la temperatura camerei inainte de utilizare. - A se agita fiola inainte de utilizare. - Pentru fiecare pacient trebuie utilizata o seringa noua, sterila, avand atasat un ac sterlizat, care nu a mai fost utilizat. - Vaccinul nu se va utiliza in cazul unor modificari ale aspectului (modificari de culoare, prezenta de corpi strain, etc.) . - Vaccinul nu trebuie amestecat concomitent cu alte medicamente, in aceeasi seringa. - Cantgrip nu trebuie administrat in niciun caz intravascular. - Nu exista date disponibile cu privire la administrarea Cantgrip pe cale subcutanata. Din acest motiv, personalul medical trebuie sa evalueze beneficiile si potentialele riscuri ale administrarii vaccinului la persoanele cu trombocitopenie sau cu oricetulburari de coagulare, care ar putea contraindica administrarea intramusculara, cu exceptia cazului in care beneficiul potential depaseste riscul de sangerare. Virusul A/H1N1 Familia Orthomyxoviridae În functie de nucleoproteina (NP) si de proteina matrix (M), virusurile gripale se impart in 3 tipuri imunologice: A, B, C. În functie de hemaglutinina (H) si de neuraminidaza (N), virusurile gripale de tip A se clasifica în 16 subtipuri H si 9 subtipuri N. - Toate cele 16 subtipuri H si 9 subtipuri N se gasesc la pasarile acvatice - H1N1, H3N2 si virusul gripal B sunt tulpinile care circula la oameni în prezent Gazdele virusurilor gripale Virus gripal A: - om, pasari, porci, cai, mamifere acvatice - cea mai obisnuita cauza a gripei - produce bolile cele mai severe Virus gripal B: - în cea mai mare parte la oameni - o cauza mai putin obisnuita pentru gripa Virus gripal C: - în cea mai mare parte la oameni, porci - de obicei infectii subclinice Nomenclatura virusurilor gripale - tip A, B, C - originea gazdei, daca nu este omul - locatia geografica: oras, tara - numar proba/tulpina - an - subtipuri H si N Denumirea virusurilor gripale - A/California/04/2009 (H1N1) - A/Bangkok/1/1979 (H3N2) - A/Thailand/1(KAN-1)/2004 (H5N1) - A/swine/MI/PU243/04 (H3N1) - B /Ann Arbor /1/ 86 Transmiterea infectiei gripale interspecii - de la pasari la porc - de la porc la pasari - de la om la porc - de la porc la om - de la pasari la om - RAR HA: hemaglutinina tip 1 (H1), origine porcina, America de Nord NA: neuraminidaza tip 1 (N1), ajuta la initierea infectiei, origine porcina din Eurasia PA: subunitatea PA a ARN polimerazei, origine aviara din America de Nord PB1: subunitatea PB1 a ARN polimerazei, origine umana, asemanatoare cu tulpina virusului gripal H3N2 din 1933 PB2: subunitatea PB2 a ARN polimerazei, origine aviara din America de Nord NP: nucleoproteina, origine porcina sin America de Nord M: proteine de matrix M1 si M2, origine porcina din Eurasia NS: proteine nonstructurale, origine porcina din America de Nord Recomandari OMS in gripa A/H1N1 Tipuri de masuri de interventie in pandemia de gripa A/H1N1 1. Masuri farmaceutice 1.1. Prevenirea îmbolnavirilor, reducerea complicatiilor si a deceselor: a) Vaccinarea antigripa pandemica, optiuni în functie de disponibilitatile de vaccin - populatie selectata: -- 25% din populatie (varianta minima) -- 50% din populatie (varianta optima) -- 100% a populatiei (varianta ideala) b) chimioprofilaxie cu antivirale --utilizare:- contacti bolnavi: 7-10 zile persoane vaccinate: 2 saptamâni (4) - perioada de gol vaccinal: 8-12 saptamâni (16) --optiuni în functie de disponibilitatile de antivirale: - populatie selectata: 12,5% (varianta minima); 25% (varianta optima); > 50% varianta ideala)
1.2. Tratarea cazurilor severe/complicate:
a) medicamente:
- specifice (antivirale, antibiotice)
- nespecifice (simptomatice ale gripei, adecvate unei boli cronice preexistente compensate/decompensate )
b) terapie intensiva
c) ventilatie
d) optiuni: toate cazurile
2. Masuri Nefarmaceutice
Scopuri:
- întârzierea cresterii exponentiale a cazurilor pentru “câstigarea de timp” necesar productiei si distributiei de vaccin pandemic
- scaderea maximului epidemic
- reducerea numarului total de cazuri si, implicit, a complicatiilor si a mortalitatii
Tipuri:
2.1. izolarea la domiciliu a bolnavilor (adulti si copii)
2.2. carantina voluntara la domiciliu a contactilor din familie a bolnavilor
2.3. distantarea sociala a copiilor:
- întreruperea activitatilor scolare/universitare si a tuturor programelor educationale
- suspendarea activitatilor culturale/sportive adresate copiilor
2.4. distantarea sociala a adultilor:
- reducerea contactelor profesionale: teleconferinte, lucru la domiciliu
- suspendarea: spectacolelor artistice, conferintelor, competitiilor sportive
- reducerea utilizarii mijlloacelor de transport în comun
- crearea de stocuri la domiciliu de: alimente neperisabile, medicamente, obiect
Gripa
Introducere
Infectia virala gripala, una dintre cele mai frecvente boli infectioase, este o afectiune a cailor respiratorii foarte contagioasa care determina o suferinta acuta febrila si grade diferite de simptomatologie sistemica, variind de la oboseala usoara pina la insuficienta respiratorie si deces.
Patogenia si cauzele gripei
Gripa este determinata de infectia cu unul din cele 3 tipuri de virusuri gripale clasice: A, B, C care sunt clasificate in familia Ortomyxoviridae. Aceste virusuri monocatenare ARN sunt structural si biologic similare dar variaza antigenic.
Miezul ARN consta din 8 secvente genetice inconjurate de o anvelopa din 10 proteine sau 11 proteine. Imunologic proteinele de suprafata cele mai importante cuprind hemaglutinina si neuraminidaza. Virusurile sunt tipate in functie de aceste proteine.
Cele mai frecvente subtipuri de gripa care infecteaza oamenii sunt H1N1 si H3N2. In fiecare an vaccinul antigripal trivalent folosit in intreaga lume contine tulpini A din H1N1 si H3N2 alaturi de tulpini de gripa B.
Mod de transmitere a gripei:
Infectiile gripale apar dupa transferul de secretii respiratorii de la o persoana infectata la o persoana imunologic succeptibila. Daca nu este neutralizata de anticorpii secretorii, virusul invadeaza caile si celulele tractului. O data intrat in celulele gazdei, apar disfunctia celulara si degenerarea, alaturi de replicarea virala si eliberarea de noi virusuri. Simptomele sistemice sunt determinate de mediatorii inflamatori. Perioada de incubatie a gripei variaza de la 18-72 de ore.
Gripa A este in general mai patogenica decit B. gripa A este o infectie zoonotica, iar cele peste 100 de tipuri de gripa A infecteaza cele mai multe specii de pasari, porcine, cai, ciini si foci.
Rezistenta imunitara a virusului gripal:
Noile virusuri gripale evolueaza constant prin mutatii sau reasortari de gene. Mutatiile pot determina mici modificari in antigenele de hemaglutinina si neuraminidaza de pe suprafata virusului. Acest fenomen este denumit schimb antigenic, care creeaza incet o varietate crescuta de tulpini pina cind una evolueaza pina la infectarea oamenilor care erau imuni la tulpinile pre-existente.
Aceasta nou varianta inlocuieste vechea tulpina si se transmite rapid in populatia umana. O data ce tulpina noua este indeajuns de similara cu cea veche, unele persoane pot sa ramina imune la aceasta. In schimb, cind virusurile isi rearanjeaza o noua suprafata antigenica intre gripa aviara si cea umana aceasta se denumeste modificare antigenica. Daca se produce un virus cu un echipament antigenic complet nou toata populatia va fi succeptibila la noua gripa, aceasta raspindindu-se incontrolabil.
Epidemiile periodice sunt produse de interactiunea unui set fix de tulpini virale intro populatie umana cu o imunitate in continua modificare la diferite tulpini.
Pandemiile globale de gripa:
Virusurile de gripa determina pandemii globale, in parte datorita gradului mare de transmisibilitate si a aparitiei unor modificari antigenice majore intre tulpini intro populatie nonimuna. Cele mai recente pandemii cuprind pe cele din 1889, 1918-pandemia spaniola (gripa H1), pandemia 1957 (subtip H2N2), 1968 (subtipul H3N2) si cu o extindere mai mica pandemia din Rusia in 1977 (subtip H1N1) . Aproximativ 21 de milioane de persoane au murit in lumea intreaga in pandemia de gripa din 1918.
Epidemiologia gripei sezoniere:
Gripa atinge virful incidentei iarna. Deoarece emisferele nordica si sudica au iernile in perioade diferite ale anului exista doua sezoane de gripa in fiecare an. De aceea OMS a facut recomandarea a efectuarii a doua formule de vaccinare in fiecare an. Nu este clar de ce epidemiile de gripa apar sezonier si nu uniform intrun an. O explicatie posibila este aceea conform careia, deoarece oamenii stau in case mai mult iarna, realizeaza contacte mai strinse si promoveaza transmiterea interumana. Un alt factor este temperatura rece care conduce la aer uscat, care deshidreateaza mucusul prevenind corpul de a expectora eficient particulele virale. Virusul poate astfel supravietuii mai mult pe suprafete la temperaturi reci. Transmiterea de aerosoli infectanti este maxima la sub 5 grade C. totusi in unele tari de la tropice epidemia de gripa este vara in perioada cea mai umeda a anului.
O ipoteza alternativa asupra sezonalitatii gripei este efectul vitaminei D asupra imunitatii virusului. Aceasta explica variatiile gripei anuale prin variatiile vitaminei D din piele, care scade iarna fara expunere la soare. Astfel se explica de ce oamenii din tarile calde fac gripa in sezonul ploios cind stau in casa.
Gripa aviara-H5N1:
In 1997 un subtip aviar de gripa A, H5N1 a fost descris pentru prima data in Hong Kong. Infectia a fost confirmata la doar 18 persoane, dar 6 au decedat. De atunci, cazuri sporadice de H5N1 au continuat sa fie descrise in China de Sud. In ianuarie 2004 a aparut o epidemie la pasarile domestice din Asia de Sud –Est. in toate cazurile de gripa aceasta a fost transmisa de la pasari la oameni. In 2008 s-au raportat 390 de cazuri de gripa aviara iar 246 au decedat. Alte epidemii spontane de gripa aviara au mai aparut in Eghipt, Tailanda, Cambodgia.
Cercetatorii au ajuns la concluzia ca o singura mutatie a condus la transformarea H5N1 intro tulpina care se poate transfera usor de la om la om. O astfel de tulpina are posibilitatea de a se extinde rapid si de a precipita o pandemie catastrofala.
Desi toate tipurile de gripa A infecteaza natural pasarile, unele tulpini pot infecta mamiferele cum sunt porcii si oamenii. Rearanjarea genelor din ARN-ul virusului aviar cu cele din tulpina mamiferelor produce un virus himeric care este transmisibil intre mamifere. Mutatiile antigenice determina o populatie crescuta de mamifere succeptibile la care se poate dezvolta boala severa.
Gripa aviara are o patogenitate slaba si este severa doar la pasari. Tulpinile au atras atentia datorita transmiterii om-pasari si a bolii severe la om.
Gripa aviara-alte tipuri:
In martie 1999 infectia cu un alt subtip de gripa aviara, H9N2 a fost descrisa la 2 copii. In ciuda ingrijorarile nu s-au raportat alte cazuri de infectie.
Gripa porcina-H1N1:
In aprilie 2009 Departamentul Sanatatii si a Serviviilor Umane a atras atentia asupra unei urgente publice la adresa sanatatii umane cu privire la gripa porcina. In urmatoarele citeva saptamini, o epidemie de gripa noua, care continea o combinatie intre genele de gripa porcina, aviara si umana a fost raportata in Mexic si S. U. A.
Noul virus este rezistent la agentii antivirali amantadina si rimantadina dar sensibila la oseltamivir si zanamivir. Initierea terapiei antivirale la 48 de ore de la debutul simptomelor este imperativ pentru a dispune de un tratament eficace. Vaccinul comun pentru gripa administrat la debutul sezonier nu este eficient pentru aceasta tulpina gripala.
Semne si simptome de gripa
Diferentierea precisa a infectiilor gripale A si B doar pe criterii clinice este dificila datorita simptomelor similare determinate de diferiti virusi asociati cu infectiile respiratorii aeriene. De altfel citeva virusuri cum este adenovirusurile, enterovirusurile si paramixovirusurile pot determina simptome similare gripei la debut. Cazurile de debut ale infectiilor moderate cu flavivirusuri pot mima initial gripa.
Prezentarea clinica a gripei difera, totusi include multe dintre simptomele descrise. Pacientii cu gripa care au o pre-imunitate sau care au primit vaccinul pot avea simptome mai usoare.
Simptomele cuprind:
-debut brusc al starii de rau, multi pacienti cu gripa pot raporta momentul debutului gripei
-febra poate varia larg printre pacienti, unii prezentind febra joasa sau ridicata, unii pacienti au frisoane
-faringita poate fi severa si poate dura 3-5 zile
-mialgiile sunt frecvente si variaza de la usoare la moderate
-cefaleea frontala/retro-orbitala este comuna si de obicei severa
-simptomele oculare se dezvolta la unii pacienti si include fotofobie, senzatie de arsura, durere la miscare
-rinita de severitate variata
-slabiciune si fatigabilitate severa care interfera cu activitatile normale zilnice ale pacientului
-tuse si alte simptome respiratorii pot fi initial minime dar frecvent progreseaza pe masura ce infectia evolueaza, tusea poate fi reproductiva, durere pleuritica, dispnee, la copii diareea poate fi prezenta
-encefalopatia acuta a fost recent asociata cu gripa A.
Examen fizic:
Aspectul general variaza printre pacientii care prezinta gripa. Unii pacienti pot fi grav bolnavi, in timp ce altii prezinta doar slabiciune si elemente respiratorii.
La examinare pacientii pot prezenta unele din urmatoarele elemente:
-febra, febra la batrini nu este in general atit de severa precum la tineri
-tahicardia este determinata de hipoxie, febra sau ambele
-faringita
-ochii pot fi rosii si umezi
-coriza este absenta la majoritatea pacientilor
-pielea poate fi fierbinte reflectind temperatura
-examenul pulmonar cuprinde raluri sau tuse uscata cu plamini curati.
Complicatii:
Pneumonia gripala primara:
Este caracterizata de tuse progresiva, dispnee, cianoza dupa debutul initial al infectiei. Radiografiile toracice arata infiltrare difuza bilaterala, fara consolidare care poate progresa la sindrom de detresa acuta respiratorie. Riscurile de pneumonie virala implica raspunsuri imune complexe ale gazdei si virulenta virala. Desi persoanele in virsta si cei cu probleme cardiovasculare constituie grupurile de risc crescut si persoanele tinere pot deceda prin pneumonie virala.
Pneumonia bacteriana secundara:
Poate apare prin infectarea cu numeroase bacterii (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae) . Cea mai temuta complicatie este pneumonia stafilococica, care se dezvolta la 3 zile dupa prezentarea initiala a pneumoniei virale. Pacientii sunt grav bolnavi, cu hipoxemie, leucocitoza, tuse sanguinolenta productiva si radiografie toracica care arata multiple infiltrate cavitare. S. aureus metiocilino-sensibil si rezistent MRSA pot fi severe si dificil de tratat.
Pneumonia cu S. pneumoniae sau H. influenzae se dezvolta la 2-3 zile dupa simptomele initiale de gripa si pot fi controlate ca pneumoniie comunitara cistigata.
Miozita este o complicatie rara. Acest grup de pacienti pot dezvolta rabdomioliza franca si mioglobinurie.
Miocardita si pericardita au fost asociate cu gripa.
Sindromul Reye:
Este o boala potential fatala care afecteaza numeroase organe, mai ales creierul si ficatul, determinind de asemeni hipogliemie. Cauza exacta este necunoscuta, dar este asociat cu consumul de aspirina (salicilati) la copiii cu afectiuni virale. Apare si in absenta aspirinei. Boala determina encefalopatie severa si steatoza hepatica.
Cazurile documentate de sindrom Reye la adulti sunt rare. Recuperarea la adultii cu acest sidnrom este in general completa, functiile hepatice si cerebrale revenind la normal in citeva saptamini de la boala. La copii sechelele moderate cerebrale sunt posibile, de natura permanenta mai ales la copii mici. 30% dintre pacientii infantili decedeaza.
Diagnosticul de gripa
Studii de laborator:
-rata de sedimentare a eritrocitelor si hemoleucograma sunt nespecifice dar de ahutor in evaluarea gripei
-leucopenia si limfopenia relativa sunt elemente tipice in gripa
-trombocitopenia poate fi prezenta
-cultura virala este criteriul standard pentru a diagnostica gripa A si B
-cultura se face din probe nazofaringiene sau faringiene
-testele de imunofluorescenta directa pe specimene proaspete sunt mai putin sensibile decit cultura
-studiile serologice sunt rapide 30-60 min.
Studii imagistice:
Radiografia toracica este indicata la pacientii in virsta si cei cu risc ridicat morbid pentru a exclude pneumonia. Elementele timpurii ale radiografiei cuprind infiltrate interstitiale simetrice. Infiltratele focale indica pneumonia bacteriana.
Tratament
Preventia este cea mai buna strategie in gripa ca si in alte boli.
Terapia suportiva:
Tratamentul este in mare parte suportiv si consta din repaus la pat, cresterea consumului de fluide, inhibitori ai tusei si antipiretice, analgezice: (acetaminofen, antiinflamatorii nesteroidiene) pentru febra si mailgii.
Terapia antivirala:
Amantadina si rimantadina au fost aprobate pentru folosirea impotriva gripei A. Din 2005 acestea nu mai sunt recomandate datorita rezistentei dezvoltate.
Oseltamivir (Tamiflu) a fost raportat cu rezistenta in 2009. Datorita acestor fenomene de rezistenta zanavir (Relenza) este recomandat ca alegere de electie pentru profilaxia antivirala sau tratament cind este suspectata expunerea la gripa A. O alternativa de a doua linie este combinatia dintre oseltamivir si rimantadina.
Doua noi medicamente au fost aprobate recent pentru tratamentul gripei A si B. acestea sunt inhibitori de neuroaminidaza oseltamivir si zanamivir. Oseltamivir este administrat oral iar zanamivir sub forma de spray. Multiplele studii efectuate au demonstrat eficienta acestora. Acesti agenti lucreaza prin inhibarea neuraminidazei virale, o glicoproteina care proemina din anvelopa virala si este necesar pentru eliberarea cu succes a noilor virusuri si transmiterea lor prin corp. pentru a fi eficienti acesti agenti trebuie administrati la 40 de ore de la debutul simptomelor.
Vaccinul gripal (antigripal)
Vaccinul gripal reprezinta un set de vaccinuri antigripale dezvoltate pentru a proteja impotriva virusului H1N1/09 pandemic. Vaccinul obisnuit pentru gripa sezoniera nu este activ pentru aceasta tulpina virala. Aceste vaccinuri contin fie virus gripal inactivat sau virus viu atenuat care nu mai poate cauza gripa. Vaccinul cu virul inactivat este administrat prin injectie in timp ce vaccinul viu este administrat prin spray nazal. Ambele tipuri de vaccinuri sunt produse prin cresterea virusurilor in oua de gaina.
Istoria vaccinului gripal:
In timpul pandemiei de gripa spaniola din 1918, medicii au incercat tot ce cunoasteau pina la momentul respectiv, de la vechea flebotomie pina la administrarea de oxigen si la dezvoltarea de vaccinuri noi si ser. Doar o singura metoda terapeutica, transfuzia de singe de la un pacient care s-a vindecat la o nou victima a prezentat succes.
In 1931 cultura virala pe oua embrionate a fost descoperita, iar in 1940 armata S. U. A a dezvoltat primul vaccin aprobat gripal folosit in al Razboiul al doilea Mondial. Astazi, multimita cunoasterii aprofundate a tehnologiei moleculare se pot face vaccinuri gripale prin manipulare genetica a virusurilor.
Sunt disponibile doua tipuri de vaccin gripal:
-cel trivalent prin injectie care contine trei tulpini A/H1N1, H3N1 si B
-cel atenuat viu prin spray nazal.
Primul vaccin actioneaza prin eliberarea in singe a celor trei tulpini virale pentru a creea anticorpi, in timp ce vaccinul nazal inoculeaza in corp aceleasi trei tulpini virale dar intro forma modificata care nu poate determina boala. Vaccinul atenuat viu nu este recomandat pentru persoane sub 2 ani sau peste 50 de ani.
Campania de vaccinare pentru gripa sezoniera:
Vaccinul gripal sezonier este unul annual. Fiecare vaccin injectat contine trei virusuri gripale: A (H3N2), A sezonier (H1N1-nu virusul pandemic 2009) si B virus. In general oricine doreste sa-si reduca sansele de a se imbolnavi isi poate face vaccinul. Vaccinarea este importanta mai ales pentru persoanele cu risc inalt de complicatii gripale severe sau persoanele care traiesc cu astfel de pacienti.
Persoanele recomandate pentru vaccinare antigripala:
-batrinii peste 65 de ani
-pacientii cu boala pulmonara cronica, boala hepatica cronica
-pacientii cu boala renala cronica, imunosupresatii (HIV, terapie steroidica sau chimioterapie)
-persoanele care impart acelasi mediu de viata unde boala se poate extinde rapid: inchisorile, spitale, scoli
-persoanele care lucreaza in spitale
-femeile insarcinate, copii de la 6 luni la 2 ani.
Campania de vaccinare pentru gripa porcina:
Seriile de imunizare constau din doua doze pentru copii sub 10 ani, o doza initiala si una la o saptamina dupa. Adultii si copii de 10 ani si peste aceasta virsta vor primi o singura doza. Populatiile tinta indicate pentru a primi vaccinul cuprind femeile gravide, contactele de la domiciliu si persoanele care ingrijesc copii sub 6 ani, persoanlul medical, copii in virsta de 6 luni pina la 18 ani, adultii tineri intre 19-24 de ani si persoanele intre 25 si 64 de ani cu conditii asociate la un risc crescut de complicatii medicale determinate de gripa porcina. Un vaccin gripal sezonier va fi necesar pentru a fi administrat pentru gripa sezoniera 2009/2010.
Campania de vaccinare pentru gripa aviara:
Au fost dezvoltate vaccinuri si pentru gripa aviara. Vaccinarea pasarilor impotriva tulpinii H5N1 este larg raspindita in unele tari. Exista si unele vaccinuri pentru oameni, in testare, nu pentru productia de masa.
Trei vaccinuri gripale aviare umane au fost licentiate in 2007:
-SanofiPasteur
-Pandemix
-CSL Limited.
Toate sunt produse pe oua si necesita multe luni pentru a dezvolta o versiune eficienta in cazul unei pandemii aviare. Gripa aviara sufera mutatii in continuu, iar vaccinurile bazate pe mostrele actuale nu sunt utile in cadrul unei viitoare pandemii.
Reformularea anuala a vaccinurilor gripale:
In fiecare an trei tulpini sunt alese pentru a selecta vaccinul pentru acel an de catre OMS. Acestea sunt H1N1, H3N2, tip B, tulpinile care pot cauza cel mai adesea infectie umana severa. Selectia de tulpini este bazata pe suspicionarea unor virusuri care au putea ataca in acel an.
Efectele adverse ale vaccinarii antigripale:
Efecte adverse nesemnificative s-au constatat la dintre persoane vaccinate, acestea cuprinzind sensibilitate si durere la locul injectiei, cefalee, stare de rau si mialgii. Un numar mic de persoane au prezentat evenimente mai severe cu coriza, mialgii si stare de rau pentru citeva zile.
Efectele adverse rare sunt tulburarile hemoragice temporare si sindromul Guillan-Barre, o conditie care implica afectarea sistemului nervos periferic.
Exista unele zvonuri incriminatoare asupra squalenului-ulei de rechin si a efectelor sale asupra corpului uman. Acesta este un adjuvant in vaccin care ajuta sistemul imunitar uman slabit al batrinilor. Este un component normal al corpului uman, produs in ficat si care circula in singe. Se gaseste si in numeroase alimente: oua si ulei de masline. Cantitatea de squalen din unele vaccinuri se regaste intro lingurita de ulei de masline.
Tiomersalul este un conservant continut de vaccinuri, un produs cu mercur care previne contaminarea cind fiola este folosita de mai multe ori. Vaccinul viu si cel cu o singura doza nu contin acest produs. Folosirea tiomesalului este controversata deoarece este suspectata ca ar determina autism si alte tulburari de dezvoltare. OMS a concluzionat in urma studiilor ca nu exista evidente de toxicitate asupra copiilor, adultilor expusi la tiomesal din vaccinuri.
Efectele adverse ale vaccinului inactivat gripal cuprind:
-faringita usoara, crampe, eritem si edem usor la locul injectarii
-febra.
Aceste probleme debuteaza de obicei imediat dupa injectie si dureaza 2 zile.
Efectele adverse ale vaccinului activat spray nazal:
-nas congestionat, tuse, febra
-cefalee, crampe nazale
-wheezing, durere abdominala, varsaturi si diaree ocazional
-frisoane, slabiciune.
